这是一例初诊为环形铁粒幼细胞增多伴溶血的病例，完善各种检查，连基因检测都做了，治疗效果差，请会诊，一位曾在职业病院工作的老大夫，细致查体，发现齿龈铅线，驱铅治疗有效。
病例介绍 患者年龄： 46岁患者性别： 男【1】初诊乏力伴尿色加深2个月余，加重1周。
2个多月前无明显诱因出现乏力伴心悸，活动后加重，休息后可略缓解；尿色加深，偶有洗肉水样尿，无目黄、发热、腰痛等不适。
1周前自觉上述症状加重，就诊于当地医院，外周血常规检查提示中度贫血（白细胞计数12.81×10^9/L，中性粒细胞数7.65×10^9/L，红细胞计数2.19×10^12/L，血红蛋白62 g/L，血小板计数 319×10^9/L）。
总胆红素34.1 μmol/L，间接胆红素27 μmol/L；网织红细胞百分比8.52%，网织红细胞计数值184×109/L；尿胆原阳性；尿含铁血黄素阳性；Coomb′s试验阴性；游离血红蛋白阴性；阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）流式检测无PNH克隆；血清铁47.1 μmol/L（正常参考值7.8~32.2 μmol/L），铁蛋白485.4 ng/L（正常参考值10~120 ng/L）；肾功能、血叶酸、维生素B12水平、抗核抗体、甲状腺功能、C反应蛋白、红细胞沉降率、类风湿因子、肿瘤标志物及感染相关指标检查均无明显异常。
骨髓涂片：红系比例占59%，有核红细胞可见巨幼样改变，可见双核、多核、子母核及分裂象，红细胞病态细胞占34%，成熟红细胞大小不等，可见嗜碱点彩、H-J小体、嗜多染红细胞。
铁染色：细胞外铁（+++）；细胞内铁84%，环状铁幼粒红细胞40%。
外周血涂片：成熟红细胞中心淡染区扩大，可见椭圆形红细胞、嗜碱性点彩红细胞。
骨髓二代测序基因突变筛查：DNA甲基转移酶突变（DNMT3A）（2654G>A），突变比例1.45%，未检测到SF3B1突变。
染色体核型正常。
初步诊断：贫血待查（骨髓增生异常综合征？溶血性贫血？）。
给予输注同型洗涤红细胞悬液、醋酸泼尼松片口服治疗3 天，患者病情无明显好转。
【2】会诊补充查体可见齿龈与牙齿连接处线状蓝黑色素沉着即铅线（图）。
追问病史，患者自2002年起长期口服中药偏方（粉末制剂，成分不详）。
结合病史及查体可见铅线，考虑铅中毒的可能。
检测全血铅802.6 μg/L（正常参考值0~400 μg/L），尿铅18.0 μmol/L（正常参考值<0.34 μmol/L）。
血清锰、铜、锌水平无异常。
患者拒绝对所服中药行铅含量检测。
考虑诊断为：铅中毒、继发性铁粒幼细胞性贫血、溶血性贫血。
遂停用中药，行依地酸钙钠驱铅治疗，并予维生素B6及对症支持治疗，快速减停激素。
1个疗程（1周）驱铅治疗后，尿色变浅，血红蛋白上升至80 g/L；4个疗程驱铅治疗后，血红蛋白恢复至正常水平，齿龈铅线基本消失。
===================病例图片===================既往笔记印度传统药物导致的铅中毒见过这种铅污染吗？该怎么看严格控铅未见显效？2023-01-01