退役军人家庭-全年医疗费用保险卡中国人寿财产保险股份有限公司补充医疗保险（惠军项目专属）（互联网专属）条款（注册编号：C00010832512023050480053）总则第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。
凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。
第二条 除另有约定外，本保险合同的被保险人为退役军人、退役军人家属、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属。
第三条 年满18周岁，具有完全民事行为能力且对被保险人具有保险利益的人，均可作为本保险合同的投保人。
前款中对被保险人具有保险利益的人员，是指被保险人本人、被保险人的配偶、父母、子女以及其他符合法律规定情形的近亲属或经被保险人同意的人员等。
订立本保险合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，本保险合同无效。
第四条 本保险合同承保的治疗需发生在中国境内（不包括香港、澳门和台湾地区），保险人仅对被保险人在保险区域内发生的保险事故承担保险责任。
第五条 在保险期间内被保险人身故，未发生保险金给付的，保险人将向投保人退还未满期净保费，保险人所承担的保险责任终止。
受益人第六条 除另有约定外，本保险合同的各项保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任第七条 在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期满后因疾病经中华人民共和国境内（不包括港澳台地区）二级或二级以上公立医院普通部或者保险人指定或认可的医疗机构（以下简称“医院或医疗机构”）诊断并接受治疗的，对于被保险人进行治疗所支出的必需且合理、符合当地基本医疗保险主管部门规定的基本医疗保险标准（含乙类自付，以下简称“医保范围内”）的下列医疗费用，保险人按照本条款约定给付基本医疗保险范围内医疗费用保险金：（一）住院医疗费用被保险人经医生诊断必须入住医院或医疗机构正式病房并接受全日24小时监护治疗，且办理了正式入、出院手续的情形下，产生的必需且合理的、医保范围内的住院医疗费用。
住院医疗费用包括住院期间发生的床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等，但不包括下列情形下发生的费用：1.被保险人在医院或医疗机构的门诊观察室、家庭病床（房）入住；2.被保险人在特需病房、外宾病房或其他不属于社会基本医疗保险范畴的高等级病房入住；3.被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗；4.被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或一天内住院不满24小时，但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外；5.被保险人住院体检；6.挂床住院及其他不合理的住院。
挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院。
具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费等情况。
（二）住院前后门（急）诊医疗费用被保险人经医生诊断必须入住医院或医疗机构正式病房并接受全日24小时监护治疗，且办理了正式入、出院手续的情形下，其在该次住院前7日内（含住院当日）以及出院后30日内（含出院当日）因该次住院相同原因所进行的门（急）诊（不含特需门诊、特定门诊）治疗时产生的必需且合理的、医保范围内的住院前后门（急）诊医疗费用。
住院前后门（急）诊医疗费用包括医生诊断费、处方费、手术费、救护车费、药品费、X光检查费、护理费、医疗用品费等在医院或医疗机构内发生的费用。
（三）特定门诊医疗费用被保险人经医生诊断需要接受特定门诊（不含特需门诊）治疗的情形下，产生的必需且合理的、医保范围内的特定门诊医疗费用，但不包括门诊手术医疗费用、住院前后门诊急诊费用。
特定门诊医疗费用是指根据基本医疗保险规定，办理特殊病种医保备案手续并进行相应治疗产生的医疗费用。
（四）门诊手术医疗费用被保险人经医院诊断必须接受门诊手术治疗的情形下，其发生的必需且合理的、医保范围内的门诊手术费用，但不包括特定门诊医疗费用、住院前后门（急）诊医疗费用。
对于本条中的住院医疗费用、住院前后门（急）诊医疗费用、特定门诊医疗费用和门诊手术医疗费用之和，保险人扣除免赔额后，按照约定的给付比例给付保险金，且给付金额之和以本保险合同约定的基本医疗保险范围内医疗费用保险金额为限，一次或累计给付金额达到基本医疗保险范围内医疗费用保险金额时，保险人的本项保险责任终止。
第八条 在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期满后因疾病经中华人民共和国境内（不包括港澳台地区）二级或二级以上公立医院普通部或者保险人指定或认可的医疗机构（以下简称“医院或医疗机构”）诊断并接受治疗的，对于被保险人进行治疗所支出的必需且合理、超出当地基本医疗保险主管部门规定的基本医疗保险标准之外（以下简称“医保范围外”）的下列医疗费用，保险人按照本条款约定给付基本医疗保险范围外医疗费用保险金：（一）住院医疗费用被保险人经医生诊断必须入住医院或医疗机构正式病房并接受全日24小时监护治疗，且办理了正式入、出院手续的情形下，产生的必需且合理的、医保范围外的住院医疗费用。
住院医疗费用包括住院期间发生的床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等，但不包括下列情形下发生的费用：1.被保险人在医院或医疗机构的门诊观察室、家庭病床（房）入住；2.被保险人在特需病房、外宾病房或其他不属于社会基本医疗保险范畴的高等级病房入住；3.被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗；4.被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或一天内住院不满24小时，但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外；5.被保险人住院体检；6.挂床住院及其他不合理的住院。
挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院。
具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费等情况。
（二）住院前后门（急）诊医疗费用被保险人经医生诊断必须入住医院或医疗机构正式病房并接受全日24小时监护治疗，且办理了正式入、出院手续的情形下，其在该次住院前7日内（含住院当日）以及出院后30日内（含出院当日）因该次住院相同原因所进行的门（急）诊（不含特需门诊、特定门诊）治疗时产生的必需且合理的、医保范围外的住院前后门（急）诊医疗费用。
住院前后门（急）诊医疗费用包括医生诊断费、处方费、手术费、救护车费、药品费、X光检查费、护理费、医疗用品费等在医院或医疗机构内发生的费用。
（三）特定门诊医疗费用被保险人经医生诊断需要接受特定门诊（不含特需门诊）治疗的情形下，产生的必需且合理的、医保范围外的特定门诊医疗费用，但不包括门诊手术医疗费用、住院前后门（急）诊医疗费用。
特定门诊医疗费用是指根据基本医疗保险规定，办理特殊病种医保备案手续并进行相应治疗产生的医疗费用。
（四）门诊手术医疗费用 被保险人经医院诊断必须接受门诊手术治疗的情形下，其发生的必需且合理的、医保范围外的门诊手术费用，但不包括特定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用。
对于本条中的住院医疗费用、住院前后门（急）诊医疗费用、特定门诊医疗费用和门诊手术医疗费用之和，保险人扣除免赔额后，按照约定的给付比例给付保险金，且给付金额之和以本保险合同约定的基本医疗保险范围外医疗费用保险金额为限，一次或累计给付金额达到基本医疗保险范围外医疗费用保险金额时，保险人的本项保险责任终止。
第九条 质子重离子医疗费用在保险期间内，被保险人因患有本条款约定的恶性肿瘤——重度，经医院或医疗机构诊断并在上海质子重离子医院进行质子重离子治疗的，对于被保险人进行治疗时实际发生的必需且合理的质子重离子医疗费用，保险人扣除免赔额后，按照约定的给付比例给付保险金，且给付金额之和以本保险合同约定的质子重离子医疗费用保险金额为限，一次或累计给付金额达到质子重离子医疗费用保险金额时，保险人的本项保险责任终止。
第七条、第八条与第九条中所指的指定或认可的医疗机构由投保人与保险人在订立本保险合同时确定，并在本保险合同中载明。
对于第七条、第八条与第九条中的保险责任，保险期间届满时被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险责任至被保险人此次治疗结束时止，但最长不超过保险期间终止日次日起连续30日（含），且仅限连续住院，不包括中途出院后再次住院。
第十条 发生保险事故，保险人按照以下约定计算并给付保险金：本保险合同属于费用补偿型医疗保险。
若保险金申请人已从其他途径（包括社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗、药品费用补偿，保险人给付的保险金与其他途径的补偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗、药品费用金额。
社会基本医疗保险个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的补偿。
责任免除第十一条 以下损失、费用，保险人不承担给付保险金的责任：（一）减肥治疗、戒酒治疗、戒毒治疗、心理治疗、脱发健发治疗、睡眠障碍治疗、饮食障碍（贪食症、厌食症）治疗、代谢综合症治疗、非疾病原因的正常胃部分切除或胃缩小手术治疗的费用；（二）康复治疗或训练、休养或疗养、健康体检、隔离治疗（保险责任范围内疾病的隔离治疗除外）、保健食品及用品、体外或植入的医疗辅助装置或用具（假牙、义肢、轮椅、拐杖、助听器、眼镜或隐形眼镜、验光、义眼等）及其安装的费用；（三）皮肤色素沉着、痤疮、红斑痤疮治疗，雀斑、老年斑、痣的治疗和去除，对浅表静脉曲张、蜘蛛痣、瘢痕、纹身去除、皮肤变色的治疗或手术，激光美容、除皱、除眼袋、开双眼皮、治疗斑秃、白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸等整容整形治疗，包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗的费用；（四）营养、增肌、抽脂、增胖、增高等各种健美治疗项目的费用；（五）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官的材料、安装和置换等费用，各种康复治疗器械、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械、耐用医疗设备（各种康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备）的购买、置换、安装和租赁费用；（六）滋补类中草药及其泡制的各类酒制剂，医生开具的超过30天用药量部分的费用；（七）健康咨询、睡眠咨询、性咨询、心理咨询（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定的精神和行为障碍以外的一般心理问题，如职场问题、家庭问题、婚恋问题、个人发展、情绪管理等）等各种医疗咨询和健康预测的费用；（八）不符合入院标准、挂床住院部分的费用，住院病人应当出院而拒不出院情况下，从医院或医疗机构确定应当出院之日起发生的一切费用；（九）医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等各类医疗鉴定的费用；（十）视力矫正治疗及手术、美容、非意外事故所致整容、洗牙、洁齿、牙科保健、变性手术、脊柱侧弯矫正、驼背矫正等的费用；（十一）各种矫形及生理缺陷的手术和检查治疗项目费用，包括但不限于平足及各种非功能性整容、矫形手术费用；（十二）预防性治疗、实验性或试验性治疗的费用，未获得国家许可或批准的药品或药物的费用；（十三）感染艾滋病病毒或患艾滋病的情形下发生的费用；（十四）患性病的情形下发生的费用；（十五）未经医生建议自行治疗或未经医生处方自行购买药品的费用，或虽有医生处方但药品并非在开具该处方的医生所执业的医院购买（以药品费票据为准）所发生的的费用，或虽有医生建议但相关治疗并非在医院或医疗机构内进行或相关费用并非由医院或医疗机构收取（以相关医疗费票据为准）情形下发生的费用；（十六）服用未经国家卫生管理机构或国家监督管理机构许可或批准的药品或药物的费用；（十七）被保险人在等待期满前因罹患疾病发生的费用，或在被保险人获得被保资格前因意外伤害事故发生的费用；（十八）根据本条款中的相关约定，保险人应不承担或免除保险责任的各种情形下的损失、费用或责任，或保险人有权予以扣除、减少的部分。
第十二条 以下原因造成的损失、费用，保险人不承担给付保险金的责任：（一）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（二）核爆炸、核辐射或核污染；（三）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（四）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；（五）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（六）被保险人酗酒、殴斗、吸食或注射毒品,违反规定使用麻醉或精神药品；（七）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无合法有效行驶证照的机动车；（八）被保险人从事潜水、滑水、滑雪、滑冰、滑翔翼、热气球、跳伞、攀岩、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、柔道、空手道、跆拳道、拳击、特技表演、蹦极、赛马、赛车、各种车辆表演及车辆竞赛等高风险运动；（九）被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物；（十）食物中毒，药物过敏；（十一）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；（十二）医疗事故，职业病；（十三）被保险人分娩、流产、宫外孕、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；（十四）被保险人患椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）；（十五）被保险人患精神和行为障碍疾病（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD－10）为准）。
保险金额、免赔额和给付比例第十三条 本保险合同的保险金额是保险人承担给付相应保险金责任的最高限额。
基本医疗保险范围内医疗费用保险金额、基本医疗保险范围外医疗费用保险金额、质子重离子医疗费用保险金额、免赔额、给付比例由投保人、保险人在投保时协商确定，并在保险合同中载明。
第十四条 被保险人在本保险合同等待期满前确诊保险合同约定的特定既往症，则该被保险人在保险合同期间内所发生的全部医疗费用，均按照特定既往症人群的免赔额及给付比例计算保险金。
免赔额指被保险人自行承担,本保险合同不予给付的部分。
被保险人通过基本医疗保险和公费医疗获得的补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。
基本医疗保险范围内医疗费用保险金额与基本医疗保险范围外医疗费用保险金额的给付比例适用如下约定：（一）被保险人以基本医疗保险身份就诊并结算，给付比例为100%，若被保险人为特定既往症人群，给付比例为30%；（二）被保险人未以参加基本医疗保险身份就诊并结算，给付比例为60%，若被保险人为特定既往症人群，给付比例为18%。
质子重离子医疗费用保险金额的给付比例为100%，若被保险人为“恶性肿瘤-重度”既往症人群，给付比例为30%。
保险期间与续保第十五条 保险期间由投保人和保险人协商确定，并在保险合同中载明，但最长不得超过一年。
第十六条 本保险合同为非保证续保合同。
保险期间届满前，投保人需要重新向保险人申请投保并交纳保险费，如保险人接受投保申请，并同意承保的，投保人可获得新的保险合同。
保险人义务第十七条 订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第十八条 本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十九条 保险人依据本条款第二十四条、第二十六条所取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。
保险人在保险合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除保险合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。
第二十条 保险人按照本条款第三十条的约定，认为保险金申请人提供的有关保险金申请的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、保险金申请人补充提供。
第二十一条 保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知保险金申请人；对属于保险责任的，在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。
保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。
保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
第二十二条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务第二十三条 投保人应当在保险合同成立时交清保险费，未交清保险费的，保险合同不生效，保险合同生效前发生保险事故的，保险人不承担保险责任。
第二十四条 订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。
第二十五条 投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。
投保人未通知的，保险人按本保险合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。
第二十六条 投保人申请投保时，应按被保险人的周岁年龄填写。
投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本保险合同约定的年龄限制的，保险人可以解除保险合同，并退还保险费。
投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。
投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费退还投保人。
第二十七条 在保险期间内，投保人需变更保险合同其他内容的，应以书面形式向保险人提出申请。
保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。
第二十八条 投保人、保险金申请人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。
故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。
第二十九条 保险事故发生后，被保险人需要住院的，应在指定或认可的医院或医疗机构住院治疗，若因急诊未在指定或认可的医院或医疗机构住院的，应在三日内通知保险人，并根据病情及时转入指定或认可的医院或医疗机构。
若确需转入非指定或认可的医院或医疗机构住院的，应向保险人提出书面申请，保险人在接到申请后三日内给予答复，对于保险人同意在非指定或认可的医院或医疗机构住院的，对该期间发生的医疗费用按本保险合同约定给付保险金。
保险金申请与给付第三十条 保险金申请人按照如下约定向保险人申请给付保险金：（一）保险金申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金：1.保险金给付申请书；2.保险单原件或其他有效保险凭证；3.保险金申请人、被保险人的身份证明和退役军人相关证明材料（如退伍证、退役军人优待证）等。
如为困难退役军人，需提供县级人民政府发放的确认书或最低生活保障证，缺少的，需提供县级或以上人民政府相关部门出具的相关证明。
如为烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属人员，需提供县级或以上退役军人事务相关部门颁发的遗属优待证、县级人民政府相关部门发放的革命烈士证明书、因公牺牲证明书、病故证明书，缺少的，需提供县级或以上人民政府相关部门出具的相关证明；4.如为退役军人家属出险，需提供退役军人相关证明材料和家属关系证明（如结婚证、户口本、关系证明）等；5.保险金申请人申请保险金时，需提供医院或医疗机构出具的病历材料（包括住院病历或出院小结）、诊断证明、处方、病理检查报告、化验检查报告、医疗费用原始凭证及费用明细单据等；6.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
（二）被保险人若已通过其他途径获得了部分医疗费用的补偿并无法提供医疗费用原始凭证时，需提供医疗费用凭证复印件，同时出具注明已给付比例和金额、加盖支付费用单位公章的分割单等相关证明。
本保险合同所指分割单应符合财政部《会计基础工作规范》的有关要求。
涉及基本医疗保险时，分割单指基本医疗保险费用结算表，或当地基本医疗保险结算办法所规定的其他类似费用结算证明。
（三）保险金申请人因特殊原因不能提供上述证明的，则应提供法律认可的其他有关的证明资料。
如果保险人对保险金申请材料存疑，有权要求被保险人在保险人指定或认可的医疗机构进行复检确认，被保险人应予配合。
保险金申请人未能提供有关材料或被保险人不予配合，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
争议处理和法律适用第三十一条 因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。
协商不成的，提交保险合同载明的仲裁机构仲裁；保险合同未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向中华人民共和国法院（不包括港澳台地区法院）起诉。
第三十二条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。
其他事项第三十三条 在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除保险合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。
投保人解除本保险合同时，应填写保险合同解除申请书，提供下列证明文件和资料：（一）保险合同解除申请书；（二）保险单原件；（三）保险费支付凭证；（四）投保人身份证明文件。
投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。
保险人收到上述证明文件和资料之日起三十日内退还保险单的未满期净保费。
释义意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为原因致使身体受到的伤害。
基本医疗保险：指包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险或城乡居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。
公费医疗：是指国家为保障国家工作人员而实行的、通过医疗卫生部门按规定向享受人员提供免费医疗及预防服务的一项社保制度。
医疗机构：指定医疗机构指中华人民共和国境内（不包括港澳台地区）二级（含）及以上医院或保险人认可的医疗机构（不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室），且应符合下列所有条件：（一）拥有合法经营执照；（二）设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务；（三）有合格的医生和护士提供全日24小时的医疗和护理服务；（四）非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。
专科医生：指同时满足以下四项资格条件的医生：（一）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；（二）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；（三）具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；（四）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
既往症：指在保单生效之前被保险人已患有的且已知晓的疾病或症状。
保险合同约定的特定既往症：指被保险人在保单生效日前，存在如下5类既往症：（一）恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤、原位癌）：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。
经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。
（二）肝肾疾病：（1）肾功能不全：慢性肾功能不全、慢性肾功能衰竭。
（2）肝功能不全：慢性肝功能不全、肝硬化、慢性肝功能衰竭。
（三）心脑血管及糖脂代谢疾病：（1）心脏类疾病：冠心病、心肌梗死、心脏破裂、心脏卒中、慢性心功能不全、慢性心衰竭。
（2）脑血管疾病：脑栓塞、脑梗塞、脑出血、脑卒中。
（3）高血压：高血压III级。
（4）糖尿病：糖尿病伴并发症。
（四）肺部疾病：（1）慢性阻塞性肺病；（2）慢性呼吸衰竭。
（五）其他类疾病：（1）系统性红斑狼疮；（2）再生障碍性贫血；（3）溃疡性结肠炎。
除本保险合同约定的特定既往症人群，其他人群为健康人群。
“恶性肿瘤-重度”既往症：指被保险人在保单生效日前，罹患“恶性肿瘤-重度”疾病。
恶性肿瘤——重度指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。
下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”（一）ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：（1）原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；（2）交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；（二）TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；（三）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（四）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；（五）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（六）相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；（七）未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
工伤：指符合国家最新修订颁布的《工伤保险条例》规定的“认定为工伤”或者“视同工伤”情形的事故。
医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范及常规，过失造成患者人身损害的事故。
未满期净保费：未满期净保费=净保费×（1-m/n），其中，m为保险期间已经过天数，n为保险期间的天数，经过日期不足一日的按一日计算。
不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
保险金申请人：指被保险人、受益人或依法享有保险金请求权的其他人。
等待期：本保险合同的等待期自被保险人获得被保资格之日起计算，具体期限由投保人、保险人协商确定，并在保险合同中载明，但最长不超过90日，除另有约定外，等待期为0日。
组织病理学检查：组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者机体采取病变组织块，经过包埋、切片后，进行病理检查的方法。
通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞，制成涂片，进行病理检查的方法，属于细胞病理学检查，不属于组织病理学检查。
ICD-10与ICD-O-3：《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10），是世界卫生组织（WHO）发布的国际通用的疾病分类方法。
《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3），是WHO发布的针对ICD中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。
其中形态学编码：0代表良性肿瘤；1代表动态未定性肿瘤；2代表原位癌和非侵袭性癌；3代表恶性肿瘤（原发性）；6代表恶性肿瘤（转移性）；9代表恶性肿瘤（原发性或转移性未肯定）。
如果出现ICD-10与ICD-O-3不一致的情况，以ICD-O-3为准。
TNM分期：TNM分期采用AJCC癌症分期手册标准。
该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会TNM委员会联合制定，是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。
T指原发肿瘤的大小、形态等；N指淋巴结的转移情况；M指有无其他脏器的转移情况。
酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一：（一）未依法取得驾驶证驾驶；（二）驾驶证被依法扣留期间驾驶；（三）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；（四）持未经审验或者超过有效期限的驾驶证驾驶；（五）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车；（六）公安交通管理部门认定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。
无合法有效行驶证：指下列情形之一：（一）机动车被依法注销登记的；（二）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
酗酒：长期过量饮酒导致身体脏器严重损害，或一次大量饮酒导致急性酒精中毒或自制力丧失。
酒精过量由医疗机构判定。
职业病：指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。
职业病的认定需遵循《中华人民共和国职业病防治法》中的相关规定及鉴定程序。
感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。
艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合症，英文缩写为AIDS。
在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。
先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定。
预防性治疗：用于某阶段疾病并未发生，但某些危险因素已经存在，为防止致病因素恶化而通过药物或手术等其他手段实施的预防措施。
实验性或试验性治疗：未被国际医学科研组织普遍接受为对疾病或损伤安全、有效的医疗手段、医学设备或药品；以及处于学习、研究、测试等任何临床试验阶段的治疗、医学操作、疗程治疗、医疗设备或药品。
质子重离子医疗费用：指被保险人因接受质子重离子放射治疗而发生的相关费用，包括床位费、膳食费、护理费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费等，但不包括化学疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法和肿瘤靶向疗法所产生的药品费。
化学疗法：指针对恶性肿瘤的化学治疗，简称化疗。
化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。
本保险合同所指的化疗为被保险人根据医嘱，在医院进行的静脉注射化疗。
肿瘤免疫疗法：指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答。
本保险合同所指的肿瘤免疫治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家药品监督管理部门批准用于临床治疗。
肿瘤内分泌疗法：指针对恶性肿瘤的内分泌疗法，用药物抑制激素生成和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。
本保险合同所指的内分泌治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家药品监督管理部门批准用于临床治疗。
肿瘤靶向疗法：指在细胞分子水平上，针对已明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物，利用具有一定特异性的载体，将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。
本保险合同所指的靶向治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家药品监督管理部门批准用于临床治疗。
退役军人：指中国人民解放军依法退出现役的军官、军士和义务兵。
按类别可分为军队转业干部、退役士兵、军队离退休干部和退休士官、军队无军籍离退休退职职工、退伍红军老战士、复员军人。
困难退役军人：指符合中华人民共和国民政部印发《最低生活保障审核确认办法》中最低生活保障审核标准的退伍军人，以当地县级或以上人民政府提供的相关证明为准。
退役军人家属：指退伍军人的配偶、子女、父母及配偶父母，以户籍资料或其他有效证件为准。
烈士遗属：指经法定的审批机关批准，并取得中华人民共和国民政部制发的《革命烈士证明书》的人员的父母（抚养人）、配偶、子女。
因公牺牲军人遗属：指经部队团级以上单位的政治机关批准，取得《革命军人因公牺牲证明书》的遗属。
包括：因公牺牲军人的父母、配偶、子女、兄弟姐妹。
病故军人遗属：指由县级人民政府民政部门发放《中华人民共和国病故证明书》的遗属。
包括：病故军人的父母（抚养人），配偶，子女，兄弟姐妹。