据央视新闻客户端报道，于11月16日发生的26人遇难的山西吕梁永聚煤业联建楼火灾事故，起火位置为二楼职工浴室内。
据新京报报道，煤矿的一位工作人员透露，具体起火点是矿上工人洗澡用的吊篮。
旧案回顾2017年，山东一煤矿也曾发生一起职工浴室火灾事故，大火从男职工浴室一楼更衣室吊篮内蹿出，火势迅速蔓延至一、二楼男职工浴室更衣室、洗衣房，并引燃了三楼调度室。
今天，我们一起回看这起事故调查报告。
2017年1月28日8时30分许，山东济矿鲁能煤电股份有限公司阳城煤矿（以下简称阳城煤矿）生产办公楼西侧连体综合楼男职工浴室，发生一起火灾生产安全事故，导致阳城煤矿男职工浴室更衣室及生产调度指挥中心设备等物品被完全烧毁，造成1人死亡，直接经济损失约536万元。
事故直接原因经消防部门现场勘查，事故调查组综合分析，认定火灾生产安全事故发生的直接原因是：阳城煤矿男职工浴室供电线路老化，发生短路，引燃了周围的可燃物。
大火从男职工浴室一楼更衣室吊篮内蹿出后，火势迅速蔓延至一、二楼男职工浴室更衣室、洗衣房，并引燃了三楼调度室。
造成火势迅速蔓延和人员伤亡的主要原因：一是男职工浴室可燃物集中，火势发展猛烈。
火灾现场职工衣物众多，大量衣物存放于顶部吊篮内，且均为棉质衣物，火灾发生后，蔓延速度极快，无任何阻挡和间隔措施。
二是起火建筑物格局混乱。
阳城煤矿男职工浴室内部两个中庭将一、二层贯通，内部空间较大，形成烟囱效应，火势及浓烟蔓延迅速。
三层为钢结构搭建的矿井调度中心，耐火等级不足，过火易造成坍塌。
三是初起火灾扑救不及时。
通过监控录像证明，在发现起火后，因春节停产放假，未能第一时间有效组织人员进行扑救，延误最佳扑救时机。
四是消防设施未保持完好有效。
经过调查了解，该建筑物室内消火栓和消防喷淋无水，烟感报警器失效，不能及时利用技防措施发现、预防和扑救火灾，更衣室内未安装烟感报警器。
五是火灾发生时，在男职工浴室一楼值班的清扫工仲计友个人逃生能力不足，对火灾现场分析判断能力差，根据汶上县公安部门尸检报告，死者死因为在火灾现场被烧死。
事故间接原因1.阳城煤矿安全生产主体责任不落实（1）阳城煤矿存在严重消防安全隐患。
职工浴室内消防栓长期缺乏维护，烟感报警器失效，未按照国家标准、行业标准配臵、保养维护消防设施及器材，未能确保建筑消防设施完好有效。
（2）阳城煤矿调度室违法建设导致事故的扩大。
违规将调度室设计在男职工浴室二层上方，未采用不燃性材料，未报汶上县规划、建设、公安消防等相关部门审批、备案。
（3）阳城煤矿隐患排查治理不到位。
“冬季四防”工作开展不深入，地面防火工作检查落实不到位，未将职工浴室纳入“冬季四防”专项检查范围。
男职工浴室供电设施安全检查、维护管理不到位，安全隐患长期存在未能及时发现和排除。
（4）阳城煤矿地面安全管理混乱。
男职工浴室自2009年3月改造以来，未组织过吊篮电路、照明电路的检修更换，隐患排查治理工作浮于表面，阳城煤矿后勤服务中心安全管理制度落实不严格，安全风险防控措施不细致，安全措施执行不力。
后勤服务中心水电维修班维修工从事对煤矿地面场所的供电线路和电器设备（矿井生活供电）进行安装、运行操作、维护、检修、改造施工和试验作业，未取得特种作业资格证。
（5）阳城煤矿未认真组织安全教育培训。
阳城煤矿不重视井上员工安全教育培训工作，后勤服务中心员工未系统参加阳城煤矿组织的安全教育培训，缺乏消防安全知识，不了解安全生产相关法律法规。
（6）阳城煤矿地面应急演练开展不到位。
应急演练针对性、实效性差，未依据《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则》，全面分析本单位危险因素，确定事故危险源，进行风险评估并制定相应的防范措施；应急预案有缺项，未制定专项消防预案并进行演练，未组织后勤服务中心员工开展疏散和逃生演练，员工缺乏逃生自救能力。
2.济矿集团对其阳城煤矿安全生产管理不力。
（1）对阳城煤矿消防安全隐患失察，未认真落实相应防火措施。
阳城煤矿男职工浴室内消防管路长期无水、烟感报警器缺乏、失效等问题长期存在，济矿集团未及时发现并督促阳城煤矿落实整改；济矿集团开展消防安全宣传教育不力，指导阳城煤矿开展消防应急演练不到位。
（2）对阳城煤矿调度室改建工程审查把关不严。
2009年9月阳城煤矿违规改建调度室时，济矿集团在建设项目的设计、建设、审批过程中未认真履行管理职责，对阳城煤矿建设项目的审查把关工作不严。
（3）对阳城煤矿地面安全生产管理不到位。
济矿集团对阳城煤矿地面安全生产重视程度不够，一直存在“轻地面，重井下”的现象，对阳城煤矿地面安全生产事故隐患排查治理不深入、不细致。
3.汶上县经信局（煤炭办）作为汶上县煤炭行业主管部门，对辖区内煤矿安全监管方面职责不清晰，履行煤矿安全监管职责不到位。