民事起诉状(买卖合同纠纷)说明：为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3.本表所涉内容系针对一般买卖合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案 件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要 内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。
★特别提示★《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。
”如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。
当事人信息原告(法人、非法人组织)名称：住所地(主要办事机构所在地):注册地/登记地：法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：统一社会信用代码：类型：有限责任公司□股份有限公司口上市公司□其他企业法人口 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人 □基层群众性自治组织法人口个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构C 国有口 (控股口参股口)民营口原告(自然人)姓名：性别：男口女口出生日期： 年 月 日工作单位： 职务：民族：联系电话：住所地(户籍所在地):经常居住地：委托诉讼代理人有□姓名：单位： 职务： 联系电话：代理权限： 一般授权口 特别授权□无口送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收 件人、电话地址：收件人：电话是否接受电子送达是口方式：短信 微信 传真 邮箱其他否口被告(法人、非法人组织)名称：住所地(主要办事机构所在地):注册地/登记地：法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话统一社会信用代码：类型：有限责任公司口 股份有限公司□ 上市公司口 其他企业法人口 事业单位口 社会团体口 基金会口 社会服务机构口机关法人口 农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口 基层群众性自治组织法人口个人独资企业口 合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口) 民营□被告(自然人)姓名：性别：男□女口出生日期： 年 月 日 民族：工作单位： 职务： 联系电话：住所地(户籍所在地):经常居住地：第三人(法人、非法人组织)名称：住所地(主要办事机构所在地):注册地/登记地：法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：统一社会信用代码：类型：有限责任公司口 股份有限公司口 上市公司口 其他企业法人口 事业单位口 社会团体□基金会☑社会服务机构□机关法人口 农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口 基层群众性自治组织法人口个人独资企业口 合伙企业口 不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股□) 民营□第三人(自然人)姓名：性别：男口女口出生日期： 年 月 日工作单位： 职务：民族：联系电话：住所地(户籍所在地):经常居住地：诉讼请求和依据(原告为卖方时，填写第1项、第2项；原告为买方时，填写第3项、第4项；第5项至第11项为共同项)1.给付价款(元)元(人民币，下同；如外币需特别注明)2.迟延给付价款的利息(违约金 )截至 年 月 日止，迟延给付价款的利息 元、违约金 自 之后的逾期利息、违约金，以 元为基数按照元，标准计算；计算方式：是否请求支付至实际清偿之日止：是□ 否□3.赔偿因卖方违约所受的损失支付赔偿金 元违约类型：迟延履行口 不履行口 其他口具体情形：损失计算依据：4.是否对标的物的瑕疵承担责任是口 修理口 重作口 更换口 退货口 减少价款或者报酬口其他口：否□5.要求继续履行或是解除合同继续履行口 _ 日内履行完毕付款口供货口义务判令解除合同口确认买卖合同已于 年 月 日解除口6.是否主张担保权利是□否□内容：7.是否主张实现债权的费用是□ 费用明细：否口8.其他请求9.标的总额10.请求依据合同约定：法律规定：约定管辖和诉讼保全1.有无仲裁、法院管辖约定有□合同条款及内容：无口2.是否申请财产保全措施已经诉前保全：是口 否口申请诉讼保全：是口 否□保全法院： 保全时间：事实与理由1.合同的签订情况(名称、编号、签订时间、地点等)2.签订主体出卖人(卖方):买受人(买方):3.买卖标的物情况(标的物名称、规格、质量、数量等)4.合同约定的价格及支付方式单价 元；总价 元 ；以现金口转账口票据口 (写明票据类型)其他口_ .方式一次性口分期口支付分期方式：5.合同约定的交货时间、地点、 方式、风险承担、安装、调试、 验收6.合同约定的质量标准及检验 方式、质量异议期限7.合同约定的违约金(定金)违约金口 元(合同条款：第 条)定金口 元(合同条款：第 条)迟延履行违约金口 %/日(合同条款：第 条)8.价款支付及标的物交付情况按期支付价款按期交付标的物元，逾期付款件，逾期交付元，逾期未付款件，逾期未交付元件9.是否存在迟延履行是口 迟延时间 逾期付款口逾期交货□否口10.是否催促过履行是口否口催促情况： 年 月 日通过方式进行了催促11.买卖合同标的物有无质量争 议有口 具体情况：无口12.标的物质量规格或履行方式 是否存在不符合约定的情况是口 具体情况：否口13.是否曾就标的物质量问题进 行协商是口 具体情况否口14.被告应当支付的利息、违约 金、赔偿金利息口 元违约金口 元赔偿金口 元共计 元 计算方式：15.是否签订物的担保(抵押、质押)合同是口 签订时间：否□16.担保人、担保物担保人：担保物：17.是否最高额担保(抵押、质 押 )是口 担保债权的确定时间担保额度：否口18.是否办理抵押、质押登记是口 正式登记口预告登记口否口—33—19.是否签订保证合同是□ 签订时间： 保证人： 主要内容：否口20.保证方式一般保证 口连带责任保证口21.其他担保方式是口 形式：否口22.其他需要说明的内容(可另 附页)23.证据清单(可另附页)具状人(签字、盖章):日期：实例：民事起诉状(买卖合同纠纷)说明：为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3.本表所涉内容系针对一般买卖合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案 件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要 内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。
★特别提示★《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。
”如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。
当事人信息原告(法人、非法人组织)名称：南通XX混凝土有限公司住所地(主要办事机构所在地):南通市通州区川XX镇XX号注册地/登记地：南通市通州区XX镇XX号法定代表人/主要负责人：陈XX职务：执行董事 联系电话：XXXXXXXXXX 统一社会信用代码：911XXXXXXXXXX类型：有限责任公司☑股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位口 社会团体口 基金会□社会服务机构□机关法人口 农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人□基层群众性自治组织法人口个人独资企业口 合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□国有□ (控股口参股口)民营☑原告(自然人)姓名：性别：男口女□出生日期： 年 月 日 民族：工作单位： 职务： 联系电话：住所地(户籍所在地):经常居住地：委托诉讼代理人有☑姓名：袁XX单位：江苏XX律师事务所 职务：律师 代理权限： 一般授权口 特别授权☑无口联系电话：XXXXXXXXXX送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收件人、联系电话地址：江苏省南通市XX区XX路XX号江苏XX律师事务所收件人：袁XX联系电话：XXXXXXXXXX—38—是否接受电子送达是☑方式：短信139XXXXXX微信139XXXXXX传真邮箱XXX@QQ.COM其他否□被告(法人、非法人组织)名称：上海XX集团建筑工程有限公司住所地(主要办事机构所在地):上海市宝山区XX路XX幢XX号 注册地/登记地：上海市宝山区XX路XX幢XX号法定代表人/主要负责人：黄XX职务：执行董事 联系电话：XXXXXXXXXX统一社会信用代码：911XXXXXXXXXX类型：有限责任公司☑股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会□社会服务机构□机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基层群众性自治组织法人口个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有☑ (控股☑参股口)民营□被告(自然人)姓名：性别：男口女口出生日期： 年 月 日 民族：工作单位： 职务： 联系电话：住所地(户籍所在地):经常居住地：第三人(法人、非法人组织)名称：住所地(主要办事机构所在地)注册地/登记地：法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：统一社会信用代码：类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司□其他企业法人□ 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构口机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口个人独资企业□合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营□第三人(自然人)姓名：性别：男□女口 出生日期： 年 民族：工作单位：月 日职务：联系电话：住所地(户籍所在地):经常居住地：诉讼请求和依据(原告为卖方时，填写第1项、第2项；原告为买方时，填写第3项、第4项；第5项至第11项为共同填写项)1.给付价款(元)2395801.28元(人民币，下同；如外币需特别注明)2.迟延给付价款的利息(违约金)以2395801.28元为基数，自2020年6月8日起按照年利率6%标准计算；是否请求支付至实际清偿之日止：是☑否□3.赔偿因卖方违约所受的损失支付赔偿金 元违约类型：迟延履行口 不履行口 其他口具体情形：损失计算依据：4.是否对标的物的瑕疵承担责任是口 修理□重作口 更换口 退货□ 减少价款或者报酬口其他口：否口5.要求继续履行或是解除合同继续履行口 日内履行完毕付款口供货□义务判令解除买卖合同☑确认买卖合同已于 年月日解除口6.是否主张担保权利是口否☑内容：7.是否主张实现债权的费用是☑否□费用明细：律师费100000元8.其他请求9.标的总额2558026.47(暂计至2020年11月16日起诉时)10.请求依据合同约定：《南通XX项目商品混凝土买卖合同》第六条法律规定：《中华人民共和国民法典》第五百六十二条、五百六十三条、五百 六十六条、第六百二十六条、第六百二十八条约定管辖和诉讼保全1.有无仲裁、法院管辖约定有□ (合同条款：第 款)无☑2.是否申请财产保全措施已经诉前保全：是口 否☑申请诉讼保全：是口 否☑保全法院： 保全时间：事实和理由1.合同的签订情况(名称、编号、 签订时间、地点等)2019年9月16日签订《南通XX项目商品混凝土买卖合同》2.签订主体出卖人(卖方):南通XX混凝土有限公司买受人(买方):上海XX集团建筑工程有限公司3.买卖标的物情况(标的物名称、 规格、质量、数量等)GBXXX混凝土XXX吨4.合同约定的价格及支付方式单价 元；总价 元；币种：以现金☑转账☑票据口_ (写明票据类型)其他口 方式： 一次性口 分期☑支付分期方式：每月最后一日根据实际使用数量结账5.合同约定的交货时间、地点、 方式、风险承担、安装、调试、 验收由卖方负责将混凝土运送至指定交付地点6.合同约定的质量标准及检验方 式、质量异议期限混凝土应符合GBXXX标准，质量异议期为收货后15日7.合同约定的违约金(定金)定金口 元(合同条款：第 条)违约金口 元(合同条款：第条)迟延履行违约金☑银行同期活期存款利率%/日(合同条款：第六条)8.价款支付及标的物交付情况支付价款： 6950000元，逾期付款 元，逾期未付款2395801.28元交付标的物：已交付金额为9345801.28元的混凝土；逾期交付 件，逾期未交付 件9.是否存在迟延履行是☑迟延时间： 逾期付款☑逾期交货口否□10.是否催促过履行是☑催促情况：2020年3月24日、2020年5月13日，先后通过发送催款 函件方式进行了催促否口11.买卖合同标的物有无质量争 议有□ 具体情况：无☑12.标的物质量规格或履行方式 是否存在不符合约定的情况是口 具体情况：否☑13.是否曾就标的物质量问题进 行协商是口 具体情况：否☑14.被告应当支付的利息、违约 金、赔偿金利息☑62225.19元违约金口 元赔偿金口 元共计62225.19元(暂计至2020年11月16日起诉时))计算方式：利息：2395801.28元*0.06/365*158日=62225.19元15.是否签订物的担保(抵押、质 押)合同是口 签订时间：否☑16.担保人、担保物担保人：担保物17.是否最高额担保(抵押、质押)是口 担保债权的确定时间：担保额度：否☑18.是否办理抵押、质押登记是口 正式登记□预告登记口否☑19.是否签订保证合同是□ 签订时间： 保证人：主要内容：否☑20.保证方式一般保证 □连带责任保证口21.其他担保方式是口 形式： 签订时间：否☑22.其他需要说明的内容(可另附 页 )23.证据清单(可另附页)后附证据清单具状人(签字、盖章):西安XX 混凝土有限公司王 XX日 期： 年 月 日