方剂学各论——祛湿剂（二）（全国卷历年出题数：35道）1.本章相关方剂的对比分析及鉴别应用（1）五苓散与猪苓汤的鉴别五苓散与猪苓汤均为利水渗湿之常用方，泽泻、猪苓、茯苓为二方共有药物，皆治小便不利，然五苓散主治证乃因水湿内盛，膀胱气化不利，配伍桂枝、白术，而成温阳化气利水之剂。
猪苓汤所主治证乃因邪气入里化热，水热互结，灼伤阴津，故佐滑石、阿胶，共成利水清热养阴之方。
（2）苓桂术甘汤与五苓散的鉴别苓桂术甘汤与五苓散均为温阳化饮之常用方，组成中同有茯苓、桂枝、白术。
五苓散以泽泻为君，臣以茯苓、猪苓，直达下焦，利水渗湿为主，主治饮停下焦之头眩、脐下悸、或吐涎沫等症；苓桂术甘汤以茯苓为君，臣以桂枝温阳化饮为主，四药皆入中焦脾胃，主治饮停中焦之胸胁支满、头眩、心下悸等症。
（3）真武汤与实脾散的鉴别真武汤与实脾散均治阳虚水肿，具温补脾肾，利水渗湿之功。
前者以附子为君，不用干姜，故偏于温肾，温阳利水之中又佐以芍药敛阴柔筋，缓急止痛，故其主治阳虚水肿见腹痛下利、四肢沉重疼痛等；实脾散以附子、干姜共为君药，故温脾之力胜于真武汤，且佐入木香、厚朴、槟榔、草果等行气导滞之品，主治阳虚水肿有胸腹胀满等气滞见症者。
2.具体内容（1）温化寒湿剂真武汤【方歌】真武附苓术芍姜，温阳利水壮肾阳，脾肾阳虚水气停，腹痛悸眩瞤惕康。
【组成】茯苓、芍药、白术、生姜、炮附子【用法】水煎服。
【功用】温阳利水。
【主治】①阳虚水泛证：小便不利，四肢沉重疼痛，浮肿，腰以下为甚，畏寒肢冷，腹痛，下利，或咳，或呕，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。
②太阳病发汗太过，阳虚水泛证：汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地。
【方义】①附子为君药，本品辛甘性热，用之温肾助阳，以化气行水，兼暖脾土，以温运水湿。
②臣以茯苓利水渗湿，使水邪从小便去；白术健脾燥湿。
③佐以生姜之温散，既助附子温阳散寒，又合苓、术宣散水湿，兼能和胃降逆止呕。
④白芍亦为佐药，其义有四：一者利小便以行水气，《本经》言其能“利小便”，《名医别录》亦谓之“去水气，利膀胱”；二者柔肝缓急以止腹痛；三者敛阴舒筋以解筋内瞤动；四者可防止附子燥热伤阴，以利于久服缓治。
如此组方，温脾肾以助阳气，利小便以祛水邪。
【加减应用】若水寒射肺而咳者，加干姜、细辛温肺化饮，五味子敛肺止咳；阴盛阳衰而下利甚者，去芍药之阴柔，加干姜以助温里散寒；水寒犯胃而呕者，加重生姜用量以和胃降逆，可更加吴茱萸、半夏以助温胃止呕。
【注意事项】湿热内停所致之小便不利，浮肿者忌用。
【附方】附子汤与真武汤组成药物仅一味之差，均主治肾阳虚衰兼水湿泛溢之证。
不同之处：附子汤重用附、术，并伍以人参，重在温补脾阳而祛寒湿；真武汤附、术半量，更佐生姜，重在温补肾阳而散水气。
苓桂术甘汤【方歌】苓桂术甘仲景剂，温阳化饮又健脾，中阳不足饮停胃，胸胁支满悸眩施。
【组成】茯苓、桂枝、白术、炙甘草【用法】水煎服。
【功用】温阳化饮，健脾利湿。
【主治】中阳不足之痰饮。
胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。
【方义】①重用甘淡之茯苓为君，健脾利水，渗湿化饮，既能消除已聚之痰饮，又善平饮邪之上逆。
②桂枝为臣，功能温阳化气，平冲降逆。
苓、桂相合为温阳化气，利水平冲之常用组合。
③白术为佐，功能健脾燥湿，苓、术相须，为健脾祛湿的常用组合，在此体现了治生痰之源以治本之意；桂、术同用，也是温阳健脾的常用组合。
④炙甘草用于本方，其用有三：一可合桂枝以辛甘化阳，以襄助温补中阳之力；二可合白术益气健脾，崇土以利制水；三可调和诸药，功兼佐使之用。
⑤四药合用，温阳健脾以助化饮，淡渗利湿以平冲逆，全方温而不燥，利而不峻，标本兼顾。
配伍严谨，为治疗痰饮病之和剂。
⑥此方服后，当小便增多，是饮从小便而去之征，故原方用法之后有“小便当利”之说。
此亦即《金匮要略》“夫短气有微饮者，当从小便去之”之意。
【加减应用】咳嗽痰多者，加半夏、陈皮以燥湿化痰；心下痞或腹中有水声者，可加枳实、生姜以消痰散水。
【注意事项】若饮邪化热，咳痰黏稠者，非本方所宜。
实脾散【方歌】实脾温阳行利水，干姜附苓术草从，木瓜香槟朴草果，阳虚水肿腹胀祟。
【组成】厚朴、白术、木瓜、木香、草果仁、大腹子、炮附子、白茯苓、炮姜、炙甘草、生姜、大枣【用法】加生姜、大枣，水煎服。
【功用】温阳健脾，行气利水。
【主治】脾肾阳虚，水气内停之阴水。
身半以下肿甚，手足不温，口中不渴，胸腹胀满，大便溏薄，舌苔白腻，脉沉弦而迟者。
【方义】①附子、干姜为君，附子善于温肾阳而助气化以行水；干姜偏于温脾阳而助运化以制水，二药相合，温肾暖脾，扶阳抑阴。
②臣以茯苓、白术渗湿健脾，使水湿从小便去。
③佐以木瓜除湿醒脾和中；厚朴、木香、大腹子（槟榔）行气导滞，令气化则湿化，气顺则胀消，槟榔且能利水；草果温中燥湿。
甘草、生姜、大枣益脾和中，生姜兼能温散水气，甘草还可调和诸药，同为佐使之用。
④诸药相伍，脾肾同治，而以温脾阳为主；寓行气于温利之中，令气行则湿化。
【加减应用】若气短乏力，倦惰懒言者，可加黄芪补气以助行水；小便不利，水肿甚者，可加猪苓、泽泻以增利水消肿之功；大便秘结者，可加牵牛子以通利二便。
【注意事项】若属阳水者，非本方所宜。
（2）利水渗湿剂猪苓汤【方歌】猪苓汤内用茯苓，泽泻阿胶滑石并，小便不利兼烦渴，滋阴利水症自平。
【组成】猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石【用法】阿胶烊化【功用】利水，养阴，清热【主治】水热互结证。
小便不利，发热，口渴欲饮，或心烦不寐，或兼有咳嗽、呕恶、下利，舌红苔白或微黄，脉细数。
又治血淋，小便涩痛，点滴难出，小腹满痛者。
【方义】①猪苓为君，取其归肾、膀胱经，专以淡渗利水。
②臣以泽泻、茯苓之甘淡，益猪苓利水渗湿之力，且泽泻性寒兼可泄热，茯苓尚可健脾以助运湿。
③佐入滑石之甘寒，利水、清热两彰其功，阿胶滋阴润燥，既益已伤之阴，又防诸药渗利重，伤阴血。
④五药合方，利水渗湿为主，清热养阴为辅，体现了利水而不伤阴、滋阴而不碍湿的配伍特点。
水湿去，邪热清，阴津复，诸症自除。
血淋而小便不利者，亦可用本方利水通淋、清热止血。
【加减应用】本方可用于热淋、血淋、尿血之属于水热互结而兼阴虚者。
用治热淋。
可加栀子、车前子，以清热利水通淋；用治血淋、尿血，可加白茅根、大蓟、小蓟以凉血止血。
【注意事项】因本方为渗利之剂，若内热盛，汗出多而渴者忌用。
五苓散【方歌】五苓散治太阳腑，白术泽泻猪苓茯，桂枝化气兼解表，小便通利水饮逐。
【组成】猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝【用法】捣为散，以白饮和，服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。
【功用】利水渗湿，温阳化气。
【主治】①蓄水证：小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐，舌苔白，脉浮。
②痰饮：脐下动悸，吐涎沫而头眩，或短气而咳者。
③水湿内停证：水肿，泄泻，小便不利，以及霍乱吐泻等。
【方义】①重用泽泻为君，以其甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿。
②臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强其利水渗湿之力。
③佐以白术，合茯苓健脾以运化水湿。
《素问·灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾，故方中又佐以桂枝温阳化气以助利水，解表散邪以祛表邪，《伤寒论》示人服后当饮暖水，以助发汗，使表邪从汗而解。
④诸药相伍，甘淡渗利为主，佐以温阳化气，使水湿之邪从小便而去。
【加减应用】若水肿兼有表证者，可与越婢汤合用；水湿壅盛者，可与五皮散合用；泄泻偏于热者，须去桂枝，可加车前子、木通以利水清热。
【注意事项】作散剂服用需多饮暖水，作汤剂服用则不宜久煎。
本方渗利作用强，不宜久服。
【附方】①四苓散组成：五苓散去桂枝。
功用：专健脾渗湿。
主治：脾失健运，水湿内停证。
②胃苓汤组成：平胃散与五苓散合方功用：祛湿和胃，行气利水。
主治：水湿内盛之泄泻、水肿、小便不利等。
③茵陈五苓散组成：五苓散与倍量的茵陈相合而成功用：利湿清热退黄主治：适用于黄疸湿多热少、小便不利之证。
五皮散【方歌】五皮散用五种皮，苓腹陈姜桑白齐，利水消肿理健脾，脾虚湿滞皮水医。
【组成】生姜皮、桑白皮、陈橘皮、大腹皮、茯苓皮【功用】利水消肿，理气健脾。
【主治】脾虚湿盛，气滞水泛之皮水证。
一身悉肿，肢体沉重，心腹胀满，上气喘急，小便不利，以及妊娠水肿，苔白腻，脉沉缓。
【配伍特点】五皮同用，取其善行皮间水气之功，利水消肿与利肺健脾同用，使气行则水行，则皮水自消。
五药皆用其皮，藉“以皮行皮”而除肌腠皮间水气。