2016年12月30日，双柏县就业和社会保障中心附属设施建设项目施工工地（以下简称“双柏县人社局附属工程项目”）挡墙基坑坍塌，造成导致3人死亡的较大事故。
一、事故经过及应急处置情况（一）事故发生经过2016年12月30日下午16时40分许，双柏县人社局附属工程项目挡土墙在施工过程中发生土方坍塌，导致在基坑内清基作业的叶仙琼、杨春兰2人当场被埋，站在距基坑内侧上方场地约1米处帮助施工方资料员李开彬测量基坑工程量的挖机驾驶员杨其富也随坍塌体一起下坠被掩埋。
（二）事故报告及应急救援情况事故发生后，施工方现场专职安全员彭玉和资料员李开彬分别拨打119及110、120报警求救,并向该项目施工单位云南欣都建筑工程有限公司法人杨志勇电话报告。
接到事故报告后，双柏县县委、县人民政府主要领导及县公安、消防、安监、卫生、国土等部门相关人员，迅即赶到事故现场，并及时启动事故应急救援预案，组织4台挖机、1台装载机、6辆拉土卡车及调用消防特勤和生命搜救犬参与应急救援。
2016年12月30日17时45分和18时40分，杨春兰、叶仙琼两名施工人员被搜救发现，经送双柏县人民医院抢救无效死亡； 当晚23时30分第三名被隐埋人员杨其富被搜救发现，经现场医务人员确认已死亡。
（三）善后处置情况事故发生后，州委侯新华书记、州人民政府杨斌州长对事故救援及善后工作先后作出批示；双柏县成立了由县人民政府县长任组长，相关副县长和部门主要领导为成员的 “12.30”事故处置工作领导小组，从现场救援、医疗保障、宣传维稳、善后处置、事故调查、后勤保障等方面进行分组负责，全力做好应急处置及善后工作。
在双柏县县委、政府的统一协调指挥下，至2017年1月17日，施工单位与遇难者家属协商达成一次性赔偿协议。
二、事故相关情况（一）项目基本情况双柏县人社局附属工程项目系双柏县人社局综合楼附属的景观、园林、人行踏步台阶、停车场、广场挡墙、公务新区道路等设施的硬化、绿化和亮化工程。
建设单位：双柏县人力资源和社会保障局，法定代表人：王丽芝，项目负责人：谢兴荣。
规划设计单位：楚雄州勘测规划设计院，法定代表人：王维先，项目负责人：杨正彪，设计人员：邵巍。
施工单位：云南欣都建筑工程有限公司，法定代表人：杨智勇，项目经理：曾丽莎。
监理单位：楚雄市华联建设项目管理有限公司，法定代表人：许华福，总监理工程师：陈世斌，现场监理：苏亚飞。
该工程2016年10月开展招投标工作，2016年11月1日开标，云南欣都建筑工程有限公司中标，中标价1260628.91元。
11月8日建设单位与云南欣都建筑工程有限公司签订《建设工程施工合同》，11月15日与监理单位签订监理合同，工程于2016年12月8日开工。
（二）事故相关单位情况1、建设单位双柏县人力资源和社会保障局，国家行政机关，法定代表人：王丽芝（局长）；项目工程负责人：谢兴荣（副局长）。
2、施工单位云南欣都建筑工程有限公司，组建于2010年3月，地址：云南省保山市隆阳区永昌街道和平路73号；注册资本金：5226万元，法定代表人：杨智勇 ；现有职工860人，有各类专业管理人员128人、二级建造师（员）18人。
公司持有云南省住建厅颁发的《安全生产许可证》（有效期至2017年7月1日）和《建筑业企业资质证书》（共2个，有效期分别至2021年2月22日和2021年3月2日），资质类别及等级为：建筑工程施工总承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、公路工程施工总承包叁级、水利水电工程施工总承包叁级、矿山工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、环保工程专业承包叁级。
3、设计单位楚雄州勘测规划设计院， 1993年经州人民政府批准成立，隶属于楚雄州住房和城乡建设局，具有独立法人资格的全民事业单位。
地址：楚雄市双建路48号，法定代表人：王维兴，现有职工35人，其中有各类专业技术职称人员30人，持有云南省住建厅、云南省国土资源厅、云南省旅发委等部门核发的城市规划设计乙级、测绘乙级、市政工程设计丙级、旅游规划设计丙级4个资质。
开展的主要业务有：城乡规划设计、旅游规划设计、市政工程设计和测量等。
4、监理单位楚雄市华联建设项目管理有限公司, 成立于2013年10月；地址：楚雄市鹿城镇鹿城南路双包营和谐家园17幢六楼602室; 法定代表人：许华福；公司现有各类工程技术人员42人，其中：国家注册监理工程师5人，高级工程师2人、中级工程师15人、助理工程师8人，监理人员均持有云南省住建厅颁发的上岗证。
公司持有的工程监理资质：房屋建筑工程丙级和市政公用工程丙级，测绘资质丙级。
公司从事工程建设监理及相应资质类别范围内项目管理、技术咨询、测绘、沉降观测、房产测绘等业务。
（三）项目参建单位的选取及招标情况双柏县人社局附属工程项目属政府投资建设项目，相关参建单位（除设计单位外）的选取和招标按公共资源交易的程序进行：1、设计单位的选取建设方自行联系选取。
2016年5月27日双柏县人社局谢兴荣与所选取的设计单位楚雄州勘测规划设计院签订了《合同书》。
合同未明确设计工作时限，只作了 “根据甲乙双方协商决定，合同签订后，乙方立即开展工作，并根据甲方建设工作推进需要提供相应进度的设计成果资料”的约定。
2、招标代理单位的选取按照投资审批中介超市运行管理相关要求，2016年9月20日，双柏县人力资源和社会保障局在云南省投资审批中介超市发布《双柏县就业和社会保障服务中心附属工程建设项目采购工程招标代理服务》，选取方式为“网上竞价+随机抽取”。
2016年9月23日进行公开选取，河南宏业建设管理股份有限公司中选，双方于2016年9月26日签订了招标代理合同。
3、工程造价咨询机构的选取双柏县人力资源和社会保障局2016年9月20日在云南省投资审批中介超市发布公开选取工程造价咨询机构的公告，9月23日经“网上竞价+随机抽取”，大理建峰工程造价咨询有限公司被选为工程造价咨询服务代理单位。
9月27日，双柏县人力资源和社会保障局委托代理人谢兴荣与大理建峰工程造价咨询有限公司委托代理人陈建萍（该公司驻楚雄负责人）签订《建设工程造价咨询合同》。
4、工程建设项目招标2016年 10月8 日，双柏县人力资源和社会保障局委托招标代理单位河南宏业建设管理股份有限公司向双柏县公共资源交易中心建设工程股提交了双柏县人社局附属工程招投标项目，所提交资料有双柏县住建局备案审批的招标方案（招标范围、招标方式、招标组织形式）、建设工程报建备案表、建设工程招标文件备案登记表、公共资源交易业务登记表、建设工程规划许可；同时提交的材料还有双柏县发展和改革局下发的项目立项文件和下达投资计划的通知，双柏县财政局下发的资金下达文件，双柏县国土资源管理局提供的用地证明。
2016年10月9日，双柏县公共资源交易中在云南省工程建设工程招标投标监督管理网、云南省公共资源交易信息平台、双柏县政府信息公开门户网、双柏县公共资源交易中心网站上发布“双柏县就业和社会保障服务中心附属工程”招标公告。
截止报名结束，共有8家投标人报名。
2016年 11 月1 日 上午09:00时，该项目在双柏县公共资源交易中心开标，截止开标时间，共有5家投标人递交了投标文件。
其基本操作规程是：在项目行政监管部门（双柏县住建局）监督下，由招标人代表在 “双柏县建设工程评委专家库”中随机抽取4名专家评委及招标人代表1人组成评标委员会，评标采用最低投标价法，拦标价1266993.95元。
经评标委员会评审及商务部分计算机打分，云南欣都建筑工程有限公司中标，中标价1260628.91 元。
2016年11月 2日至4日双柏县公共资源交易中心同时在云南省工程建设工程招标投标监督管理网、云南省公共资源交易信息平台、双柏县政府信息公开门户网、双柏县公共资源交易中心网站发布中标公示，交易活动及公示过程未发生质疑和投诉。
5、监理单位的抽取2016年11月9日双柏县人力资源和社会保障局在云南省投资审批中介超市发布“双柏县就业和社会保障服务中心附属设施建设项目采购工程监理服务”，选取方式为 “网上竞价+随机抽取”。
2016年11月14日，该项目在双柏县投资审批中介超市进行选取，楚雄市华联建设项目管理有限公司中选。
（四）项目实施过程中的安全管控情况1、双柏县人力资源和社会保障局双柏县人力资源和社会保障局于2016年11月8日与建设单位签订《建设工程施工合同》，建设单位签订合同委托代表人：谢兴荣，施工单位签订合同委托代表人：杜友唐。
经调查，《建设工程施工合同》署明日期为：2016年11月8日，施工方于2016年12月23日收到《建设工程施工合同》，合同未明确开工和竣工日期，只明确合同工期为60天；在合同“专用条款”部分对监理单位和发包人派驻的工程师也未署名。
该项目于2016年12月8日开工，先做主体工程北侧和东侧挡墙，后做南侧一号挡墙（事故发生段）。
2016年12月23日开始对南侧挡墙进行基础开挖， 12月26日下午，基础开挖出现黑色淤泥及粉质沙土后，在工地现场的云南欣都建筑工程有限公司驻楚雄办事处负责人杜友唐电话报请双柏县住建局安监股股长尤太荣到现场帮助查看。
尤太荣到现场后要求停止施工，并要求通知建设单位和监理单位到场查看，当天下午建设方谢兴荣到了现场，监理方不在双柏，未到现场，施工也未再进行。
12月27日下午，谢兴荣（建设方）、苏亚飞（现场监理）、彭玉（施工方专职安全员）三方查看施工现场，谢兴荣、苏亚飞提出继续开挖至持力层； 29日，谢兴荣和苏亚飞又到现场查看过，要求开挖至持力层。
30日下午，基础开挖到持力层，在清理基础、准备支砌挡墙过程中发生坍塌。
双柏县人力资源和社会保障局作为建设单位未按照相关规定办理施工许可手续，未向施工单位提供勘察资料和完整的设计施工图纸，未在开工前召开有相关参建方参与的图纸会审及技术交底会；施工合同签订后一个多月时间才交到施工方，施工方从项目开工到合同规定的60天工期实际只剩30天施工期限。
2、云南欣都建筑工程有限公司按照云南欣都建筑工程有限公司提供的相关资料，该公司在双柏县人社局附属工程项目中标并签订《建设工程施工合同》后，2016年11月9日，公司法人杨智勇与项目经理曾丽莎签订了《项目经理安全生产责任书》，同日，曾丽莎与专职安全员彭玉签订了《双柏县就业和社会保障中心附属设施项目部安全负责人安全生产责任书》。
11月20日，公司制定了《双柏县就业和社会保障中心附属设施项目安全管理制度》及该项目的《危险源清单安全应急预案》。
经调查，公司安全组织、安全规章、安全责任、安全学习等制度建立，但该公司涉及项目点多面广，对各项目点人员的集中学习培训及安全考核，公司每年统一组织2次，各施工现场的安全检查和三级教育培训由各项目点负责实施；2016年10月20日，公司将原分管安全的副总经理王赛宇调任安全科长，新的安全副总至 “12·30”事故发生时还未任命上任，公司安全生产工作由法人杨智勇全面负责。
双柏县人社局附属工程项目自开工建设至事故发生，项目经理曾丽莎只在开工前到过一次，事故发生后，因其生病和在公司驻楚雄负责人杜友唐及总经理杨智勇表示“相关善后工作他们会处理、不用去”的情况下，未到现场。
现场施工组织、安全管理基本由专职安全员彭玉一人负责，且未编制安全技术措施，无安全学习教育记录，安全检查日志也未规范建立；支砌挡墙的石料就堆放在所开挖基础的上方，加重荷载。
2016年12月26日，施工发现“黑色淤泥及粉质沙土”当天，专职安全员彭玉回老家禄丰，公司驻楚雄负责人杜友唐陪尤太荣、谢兴荣查看现场，当晚，尤太荣拟写了一份《建设工程施工安全限期整改通知书》，电话通知杜友唐去拿，因杜友唐已回楚雄未领取。
28日杜友唐到双柏县住建局领取“整改通知书”后将其放在项目部，并电话告知彭玉看一下，但彭玉一直未看，直到事故发生后，相关部门调查查阅资料时彭玉才找到该“通知”，对建设主管部门下发的整改通知不重视，而是按照监理人员和建设单位项目负责人的要求继续施工。
3、楚雄州勘测规划设计院双柏县人社局附属工程项目设计合同签订后，由楚雄州勘测规划设计院邵巍负责设计。
2016年9月中旬，在设计还未完成的情况下，建设方催促设计方提交图纸用于拦标造价编制和招投标工作，由于无挡土墙部分地质勘查报告，设计人员用建设方提供的建筑主体部分（双柏县人社局办公楼）地质勘察报告做参考，选取国家标准图集04J008P150内3-8米高挡墙做法作为造价编制依据，并在图纸说明中注明：凡图中未注明之处，参见国家有关规范、规定及有关标准。
所提的图纸加盖了出图章，作为造价编制及招标使用；因不是最终图纸以及未收到设计费等原因，审核和设计人员均未在图纸上签字。
至事故发生，设计单位未接到建设方、监理方开工通知、图纸会审、图纸技术交底等会议通知。
4、楚雄市华联建设项目管理有限公司(监理单位)楚雄市华联建设项目管理有限公司通过中介超市网上报名取得监理业务后与建设方签订了《建设工程委托监理合同》，总监理工程师为陈世斌，现场监理为苏亚飞；合同签订日期为2016年11月15日，监理方实际收到合同时间是2016年11月24日。
监理方因施工方未编制施工组织设计方案而未编制监理实施细则，监理规划在事故发生后的次日（2016年12月31日晚）才送给建设方。
在履行监理职责过程中，总监理工程师陈世斌在2016年11月29日（开工前）到过一次；施工后，现场监理苏亚飞于2016年12月15日下发过一份《监理工程师通知单》，但未驻地开展工作，在知道施工出现黑色土壤时，才分别于2016年12月27日、29日会同建设方到现场查看；在2次现场查看中，明知挡墙基础开挖深度较大、基础位置有积水的情况下，仍然要求施工方要将基础清理到持力层。
5、大理建峰工程造价咨询有限公司双柏县人社局附属工程项目《建设工程造价咨询合同》规定在5个工作日内完成工程核算。
合同签订后，造价咨询机构按对方提供的图纸（电脑打印）进行了工程核算。
调查中，造价咨询有限公司委托代理人陈建萍陈述：甲方提供的图纸具备了造价核算的条件。
6、双柏县住建局双柏县住建局参与了双柏县人社局附属工程项目招标手续的审批，在建设中安监股股长尤太荣到现场检查并下发过《建设工程施工安全限期整改通知书》，对该工程项目应办理完善的相关手续和《限期整改通知书》下发后的执行情况未跟踪督促。
三、事故原因（一）直接原因1、云南欣都建筑工程有限公司在该项目没有施工许可的情况下即开工建设；项目经理缺位；挡土墙基槽开挖施工未采取有效的安全技术措施，未对扰动的土体进行有效的监测监控，盲目施工、冒险蛮干。
2、楚雄市华联建设项目管理有限公司现场监理苏亚飞未驻地开展监理工作，在2次现场查看中，明知基础开挖深度较大，施工方未采取有效的安全技术保障措施，存在安全风险，但仍然要求施工方继续施工，违章指挥。
（二）间接原因1、云南欣都建筑工程有限公司驻楚雄办事处负责人杜友唐对2016年12月26日施工现场发现的问题和对双柏县住建局下发的《限期整改通知书》重视不够、督促整改不力；现场施工人员将支砌挡墙的石料堆放在所开挖基础的上方，加重挡墙荷载。
2、双柏县人力资源和社会保障局作为建设单位未按照相关规定办理施工许可手续，未向施工单位提供勘察资料和完整的设计施工图纸，未在开工前召开有相关参建方参与的图纸会审及技术交底会；项目负责人谢兴荣对施工过程中存在的风险问题没有引起高度重视，对合同工期管控不严，致使施工方赶工期、安全措施不落实。
3、双柏县住建局对双柏县人社局附属工程项目相关手续的办理完善和对所下发的《限期整改通知书》跟踪督促不力。
4、2016年12月27、28日两天连续降雨，导致土质吸水饱和、稳定性差。
四、事故性质此次事故为建筑施工安全责任事故。
五、责任认定及处理建议（一）相关责任单位1、云南欣都建筑工程有限公司在该项目无施工许可手续的情况下开工建设，项目经理缺位，安全技术措施不落实，盲目施工、冒险蛮干，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十二条第（三）项、第（五）项、第（六）项、第（七）项，《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款及第二十六条的规定，对事故的发生负有主体责任，按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项之规定，建议由楚雄州安全生产监督管理局给予云南欣都建筑工程有限公司50万元的罚款。
2、楚雄市华联建设项目管理有限公司与建设方签订《建设工程委托监理合同》后，未督促监理人员到位工作，未编制监理实施细则，在实施监理工程中，对发现的事故隐患未要求施工单位停工整改，其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第三十二条、《建设工程安全生产管理条例》第十四条之规定，对事故的发生负有监理责任，按照《建设工程安全生产管理条例》第五十七条之规定，建议由楚雄州住房和城乡建设局依法进行处理。
3、双柏县人力资源和社会保障局未办理施工许可手续，违反工程建设的有关规定，对整个项目的管理不到位，建议责成双柏县人力资源和社会保障局向双柏县人民政府写出书面检查，并由双柏县人民政府进行通报批评。
4、双柏县住建局在参与双柏县人社局附属工程项目相关招标手续的审批后，对项目应办理完善的相关手续未跟踪督促，安全监管工作落实有差距。
建议责成双柏县住建局向双柏县人民政府写出书面检查。
（二）相关责任人1、曾丽莎，云南欣都建筑工程有限公司双柏县人社局附属工程项目经理，自项目开工至事故发生不在施工现场，未履行安全生产管理职责，其行为违反《建设工程安全生产管理条例》第二十一条之规定，对事故的发生负有重要的安全管理责任。
按照《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第一款之规定，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。
2、苏亚飞，楚雄市华联建设项目管理有限公司现场监理，未驻地开展监理工作，在现场查看中，风险意识淡薄，违章指挥、要求施工人员冒险作业；其行为违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条之规定，对事故的发生负有主要的监理责任。
按照《建设工程安全生产管理条例》第五十七条之规定，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。
3、谢兴荣，双柏县人力资源和社会保障局副局长、附属工程项目负责人，在项目未办理施工许可，未向施工单位提供勘察资料和完整的设计施工图纸，未在开工前召开有相关参建方参与的图纸会审及技术交底会的情况下就同意开工建设；对存在的风险问题没有引起高度重视，对合同工期管控不严，导致施工工期短、安全措施不落实，对事故的发生负有直接的领导责任。
2017年2月17日，因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关立案侦查。
4、杨智勇，云南欣都建筑工程有限公司法定代表人。
在公司项目点多面广、安全管理任务较重的情况下，未及时配备分管安全生产的副职领导，未督促双柏县人社局附属工程项目经理到位工作，主体责任意识不强，安全管理不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十八条第（五）项及《建设工程安全生产管理条例》第二十一条之规定，对事故的发生负有管理责任。
按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二）项之规定，建议由楚雄州安全生产监管管理局给予其上一年收入（36000元）40%即1.4万元的罚款。
5、杜友唐，云南欣都建筑工程有限公司驻楚雄办事处负责人。
对2016年12月26日施工现场发现的问题及对双柏县住建局下发的《限期整改通知书》的整改情况，重视不够、督促不力。
其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（三）项、第（五）项、第（六）项、第（七）项及第四十三条、《云南省安全生产条例》第十五条、第十八条第（一）项、第（三）项之规定，对事故的发生负有一定的安全管理责任。
按照《云南省安全生产条例》第五十四条之规定，建议由楚雄州安全生产监督管理局给予其2万元的处罚。
6、彭玉，云南欣都建筑工程有限公司双柏县人社局附属工程项目专职安全员，现场安全措施不落实，对发现的事故隐患未停工整改，盲从他人要求冒险作业。
其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（三）项、第（五）项、第（六）项、第（七）项及第四十三条、《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第二款、《云南省安全生产条例》第十五条及第十八条第（一）项、第（三）项之规定，对事故的发生负有现场安全管理责任。
按照《云南省安全生产条例》第五十条四之规定，建议由楚雄州安全生产监督管理局给予其2万元的处罚。
7、王丽芝，双柏县人力资源和社会保障局局长，对该项目工程的实施负有领导责任，建议由双柏县纪检监察部门给予其行政记过处分。
8、尤太荣，双柏县住建局安监股股长，参与该工程项目相关招标手续的办理工作，到现场检查并下发过《建设工程施工安全限期整改通知书》，但对该项目相关手续的完善和存在问题的整改督促落实不力。
建议由双柏县行政主管部门给于其行政警告处分。