日前，上海市浦东新区应急管理局公布《上海佳爵机械有限公司5.10高处坠落死亡事故调查报告》。
据报告显示：2024年5月10日7时左右，在浦东新区航头镇航帆路58号上海佳爵机械有限公司C楼厂房，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
该事故调查报告全文如下——上海佳爵机械有限公司“5.10” 高处坠落死亡事故调查报告一、基本情况（一）相关单位基本情况佳爵公司：成立于2003年11月3日，住所：上海市浦东新区航头镇航帆路58号。
法定代表人：沈某江，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股)。
（二）事故相关人员情况1.沈某江，男，55岁，佳爵公司法定代表人，全面负责公司生产经营管理。
2.韩某云，男，60岁，佳爵公司临时雇佣人员（未签订劳动合同），负责外墙伸缩缝盖板更换。
3.温某鱼，男，51岁，佳爵公司临时雇佣人员（未签订劳动合同），辅助韩某云现场施工。
二、事故发生及救援经过2024年5月10日7时左右，韩某云和温某鱼按照沈某江安排到达浦东新区航头镇航帆路58号，对佳爵公司厂区C楼西侧的外墙伸缩缝盖板进行更换作业。
具体分工为：韩某云采用座板式单人吊具从C楼外墙西侧楼顶往下进行外墙伸缩缝盖板更换，温某鱼辅助韩某云帮其传递材料及工具等。
8时左右，温某鱼在楼顶整理工具，韩某云采用座板式单人吊具下降作业时，突然有“哐”的一声，温某鱼立即赶到西侧墙边缘探头往下看，发现韩某云摔落至地面，温某鱼立刻下至地面查看情况，发现韩某云身上流血，身体被地面钢结构支架插穿，呼叫无反应，温某鱼见状后立刻通知了沈某江。
沈某江赶到现场后拨打了“120”、“110”等救援电话，“120”到达后，确认韩某云已死亡。
三、现场勘查鉴定情况及调查情况（一）事故现场勘查及调查情况1.事故现场位于浦东新区航头镇航帆路58号佳爵公司厂区内，死者坠落在C楼西侧楼底，坠落高度约7.5米。
地面堆放着货架及管道（图一），死者身上未穿戴安全带，被地面钢结构支架插穿（从臀部至胸腔）（图二）。
西侧墙面悬挂着两根绳索，北侧为生命绳，南侧为作业绳与座板式吊具相连，生命绳与作业绳相距约0.45米，座板吊具悬挂在3楼窗户处（图三），距离楼顶约2米。
两根绳索都固定在楼顶的避雷带钢筋上，楼顶地面放置着安全带（图四），安全带西南侧约1.5米处有9块待安装的伸缩缝盖板，伸缩缝盖板为V型口，铝合金材质，长约1米,宽约0.28米（图五）。
图一 C楼西侧楼底地面图二 身体被钢结构贯穿图三 座板式吊具悬挂在3楼处图四 楼顶的安全带图五 V型口伸缩缝盖板 （二）安全管理情况佳爵公司制定了作业人员风险告知书，明确了登高作业需要负责人、监护人，须填写高处作业审批表及风险培训记录表后到安保部办理审批手续后方可实施作业。
但佳爵公司作业前未制定外墙伸缩缝盖板更换施工方案，未按照规定执行登高作业人员审批制度，未严格审核作业人员资格，未对作业人员进行专门的安全教育培训和安全技术交底。
佳爵公司作业现场安全管理缺失，未设置专人进行监护，未能及时制止施工人员不佩戴安全带进行高处作业的行为。
（三）死亡鉴定情况1.复旦大学上海医学院司法鉴定中心的鉴定意见为：韩某云死因符合高坠致严重多发伤、创伤性、失血性休克。
2.上海市公安局浦东分局出具的居民死亡确认书中韩某云死亡原因为：创伤性失血性休克。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）伤亡人员情况韩某云，男，60岁，江苏盐城人，佳爵公司临时雇用人员。
（二）事故直接经济损失事故造成直接经济损失约人民币120万元。
五、事故发生原因和事故性质（一）事故发生的原因1.直接原因韩某云安全意识淡薄，在未落实佩戴安全带等防高坠措施的情况下，采用座板式吊具违规进行高处作业，作业过程中失稳坠落，身体被地面钢结构支架插穿，导致事故发生。
2.间接原因（1）佳爵公司未制定厂区C楼西侧外墙伸缩缝盖板更换施工方案，未对作业人员进行安全教育和安全交底，未严格审核作业人员登高作业资格。
（2）佳爵公司未严格执行作业人员风险告知书中登高作业审批的要求，未落实相应的现场管控措施，未安排专人进行现场监护，未及时发现和制止韩某云未佩戴安全带进行高处作业的行为。
（二）事故性质调查组认为，“5.10”事故是一起一般等级生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议：（一）对事故责任者的责任认定和处理建议1.韩某云，安全意识淡薄，未佩戴安全带采用座板式吊具进行高处作业，作业过程中失稳坠落，身体被地面钢结构支架插穿，导致事故发生。
对事故的发生负有直接责任。
鉴于其已经在事故中死亡，不再追究其行政责任。
2.沈某江，佳爵公司法定代表人，未认真履行主要负责人安全管理职责，未组织制定外墙伸缩缝盖板更换施工方案，未严格审核作业人员资格，未对作业人员进行安全教育和技术交底，施工作业现场未按规定安排专人进行现场监护，违反了《安全生产法》第二十一条第二项、第三项和第五项的规定，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。
（二）对事故单位的责任认定和处理建议佳爵公司未制定厂区C楼西侧外墙伸缩缝盖板更换施工方案，未对作业人员进行安全教育和安全交底，未严格审核作业人员登高资格，未严格执行作业人员风险告知书中登高作业审批的要求，未安排专人进行现场监护，未及时发现和制止韩某云未佩戴安全带进行高处作业的行为。
违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十三条、第四十四条的规定，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法予以行政处罚。
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