读报告：目标值得肯定，现状令人担忧“最近，有幸读了中国社会科学院社会学研究所副研究员房莉杰的文章《2015年医疗卫生事业发展报告》，对文中阐述的观点颇为赞同。
” 文章用一万多字的篇幅，主要表达了以下三个观点：①回顾愿景， 医改的目标和方向都是值得肯定的， 其实现逻辑也基本合理。
然而七年后从实践情况来看， 改革并不尽如人意， “十二五” 规划和医改目标不仅没有实现， 而且在某些方面甚至存在倒退。
②摆事实，通过对2014和2015年（一部分）医疗服务数据分析，认为无论是 “十二五” 规划的阶段性目标， 还是 “保基本、 强基层、 建机制” 的战略目标， 或抑是缓解 “看病贵” “看病难” 的医改总目标都未实现， 至少从历年的数据趋势来看， 都没有向上述这些目标靠拢的迹象。
③讲道理：回顾2０１４～２０１５年， 展望“十三五”规划， 尽管全科医生的数量逐年增加、 尽管全科医生制度建设和 “分级诊疗” 得到重视、 尽管药品价格改革有所突破、 尽管对于药品流通相关的反腐制裁更为严格……然而， 从根本上看， “基本药物制度” 和 “基层医疗机构改革” 两张 “处方”仍有待 “重开”。
理思路：看病“难”在哪？看病为何“贵”？那么，这开错的处方该怎么重开呢？笔者这里也从“看病难”和“看病贵”两个思路上分析。
1看病难的问题在中国，看病到底难不难？实际上对于这个问题学界与业界认识并不一致。
有人认为，在中国看病并不难，尽管大医院人满为患，很多时候难以挂上专家号，某些检查也需要预约，但比起国外非急诊常常需要预约到几个月甚至几年后要“容易”得多。
那么为什么主流意识和官方还是认为“看病难”？也许有回应人民关切的“民意”需要。
看病“难”，究竟难在何处？ 大体有三方面原因：① 在基层，主要还是服务能力不足， 没有好医生，医生同质化程度低。
其最根本的原因是中国医疗机构是实行分级管理的，越到基层，资源配置标准本身就越低。
再加上新医改后尽管提出“强基层”，但有一些政策，如饱受诟病的基药制度、贪多求快的基本公共卫生服务，以及一些本来需要改革的人事、编制、薪酬、医疗机构规划布局等问题迟迟没有实质性动作，进一步加速了优质医疗资源的逆向流动。
②为了满足在医疗保险制度刺激下迅速大量释放出来的医疗需求，县级医疗机构 盲目扩大规模而不重视服务能力提升， 一方面疲于应付大量病员而筷子里面拔旗杆，急于从乡镇卫生院挖人，进一步虹吸导致基层更缺人，另一方面治不了的病依然治不了，该转外的还得转外，因此规模扩张的结果并没有对缓解大医院人满为患起多大作用，反而增加了医保基金透支的风险。
大医院人满为患，一号难求。
接待了大部分本可以在下级医院解决的患者。
但由于基层服务能力不足，难以赢得患者的信任，患者只有奔着大医院大专家去。
③ 还有一个导致大医院人满为患的原因，就是 医疗执业环境差，基层医院医生担不起风险也不想担风险， 一旦遇到高风险的患者自然倾向于建议他们到大医院去。
实际上，最好的资源永远都是短缺的，不可能放开供应，即使再多些再多些，也是短缺的。
新医改在基层综合改革方面具体做了什么？ 第一，推行基本药物制度。
严格限定基层医疗机构（乡镇卫生院和村卫生室）只能使用经过省级集中招标采购的由规定的药品配送企业配送的基本药物（国家基本药物和省级增补基本药物），并规定“不准二次议价”，必须实行“药品零差率”销售，其结果一是药品价格虚高更严重，回扣猖獗，二是低价药品断供，基层无药可用。
似乎确实与“强基层”战略背道而驰。
第二，增加大量投入，改善基层医疗服务条件。
这一方面确实取得了实实在在的成绩，大家看到的是楼房高了，房子新了漂亮了，有的地方甚至把职工住房、吃饭、洗澡、取暖等等改善基本生活条件也一并纳入统筹规划了，这一点可以加分。
第三，积极开展全科医生转岗培训等相关业务培训，提高基层医务人员的服务能力。
采取了很多方法，如免费医学生培养、振兴计划、执业单位招考、直接为基层招聘大学生等政策，补充人员解决基层缺人问题，但由于人事分配薪酬制度没有同步改革， 人员是不断的进，不断的出基层依然处于人员短缺的窘境。
第四，不断增加基本公共卫生服务项目内容，同时增加基本公共卫生服务资金投入。
从国家政策设计的思路看，一方面基本公共卫生服务很有必要，另一方面通过增加项目内容增加资金量，最终也是希望通过项目资金增加加大对基层的投入。
但是万万没有想到的是基层医疗机构的人才对队伍是一支并不能胜任这些任务的队伍，于是就涌现出大量问题。
一是做假，不作假任务完不成，完不成不但没有补助而且还要受批评；二是将极其有限的能够做事的人力，安排到基本公共卫生服务项目上去，医疗服务就搁置一旁。
一方面病人逆流，另一方面医生上流。
如此，国家倡导的“分级诊疗”、“签约服务”就都变成了空话。
2看病贵的问题看病到底贵不贵？看病到底贵不贵？观点也不一致。
主流意识认为看病贵，因此上新医改也将此作为目标而不懈地去努力，媒体也一直在报道看不起病。
但也有人把我国看病费用与西方国家比较，认为我们国家看病并不贵。
客观地讲，贵与不贵都是相对的，如果国家投入的多，总费用低，报销比例高，看病就不会贵，反之就贵。
实际上贵与不贵是一种自我感觉，也是人们用于看病的支出与家庭的收入的比较形成的，因此对于高收入者来讲，可能不贵，但对于低收入就贵。
之所以会有人对看病会认为贵，对养宠物不觉得贵，原因在于人要看病是刚需，而养宠物不是。
如果贵，贵在哪儿？为什么？从大的政策方面看，是国家对卫生总投入的不足，但比投入量更直接影响效果的是投入的方向，也就是钱投到了什么地方。
从7年医改的实践情况看，投入一直在增加，但效果并不明显，原因主要有以下七个方面：一是药品和卫生材料价格虚高严重；二是过度医疗现象比较普遍；三是医疗保险实际报销比例不高，医保排除在外的部分较多，管控无效与管控机制、手段缺乏；四是医疗外的服务成本过高，不能就近解决医疗问题；五是法律催生的保护性医疗加剧看病成本大幅度提升；六是医院行政化，导致管理落后，致使成本提升，浪费严重；七是政策畸形逼出来的畸形运营，特别是不当管控，如医疗服务价格极低，辛勤劳动难以获得正常运营的资金，只能想其它办法，拼设备、降成本（减人、低工资、超负荷劳动，牺牲医务人员健康，牺牲患者就医感受），药品、耗材回扣，进而在更大程度上加重患者负担。
有人就说过，看病贵是“药”的问题，但药的问题又是谁的问题？ 7年多医改始终坚持省级集中采购，不允许二次议价，实行零差率，总以为一车西瓜比一个西瓜单价便宜，看起来很有道理，实际上实践证明，很错误。
献计谋：以“壮士断腕”的勇气，收获“刀下见菜”的效果。
正是这样，房文认为“基本药物制度”、“基层医疗机构综合改革”这两张处方开错了，有待重开。
缓解看病难，错开的“处方”如何“重开”？大刀阔斧地纠错 ， 首先需要勇气。
其次需要放弃捆绑在自己身上的利益。
一是完善基本药物制度，放开基层用药。
将“基层医疗机构只能使用基本药物”这一错误认识废掉，回归到基本药物本来面目，即就是“适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品” ，规定为各级医疗机构“必须配备”但不是“只能配备”，基层用药放开从慢性病用药、低价药开始。
废除不准二次议价规定，废除省级集中招标采购，积极推行医保支付指导价改革。
二是在改善硬件条件的同时更加注重软件建设，加快人事分配制度改革，建立有利于人才合理流动的新机制，把好医生愿意去基层，愿意留在基层，能够发挥才智作为机制好与不好的评判标准。
在硬件建设时注重科学布局，避免浪费。
在软件建设时突出人事、薪酬、教育、管理四个方面。
人事制度核心在于废除“潜规则”，合理流动；薪酬关键在符合医疗卫生行业特点，体现高风险、高强度、学制长、没有节假日等付出的价值； 教育要突出全科医学制度建设，全科医生培养；管理重点在医院去行政化，建立现代医院管理制度，院长取消行政级别，逐步走向职业化专业化。
为最终能够娴熟运用好政府与市场两只手而努力 努力的方向是积极改进医疗机构等级评审制度、医务人员职称晋升制度、医师自由执业、药品采购价格放开等。
按照十八届三中全会决定安排的，政府做好规划、监督与服务，凡是市场可以的政府都不用插手，凡是政府无能为力的就留给市场。
破解看病贵，该怎么解决？一是健全市场， 放弃药品卫材采购管控，政府需要做的不是自己去负责采购，而是加大依法监督力度，查出违法犯罪行为。
二是修法， 让医疗机构承担应该承担的过错责任，而对于不该承担的无过错责任，建立政府赔偿或社会救济制度，让保护性医疗不再成为医院和医生的痛，也可以促进过度医疗现象的大幅度减少。
三是彻底改革医疗保险制度， 加速基本医疗保险、大病保险、社会救助、应急救助、商业保险各类社保体系的衔接，织密社会保障网。
四是充分发挥医疗保险这个杠杆作用， 刺激、调动医疗机构或者医疗机构联盟作用，积极推动医保支付价改革，让医疗机构发挥采购、管理主体作用。
五是切切实实强基层， 努力实现让人民群众就近看病目标。
六是理顺医疗服务价格， 让价格逐步接近价值。
七是加快医院去行政化步伐， 加快推进建立现代医院制度。
八是着力建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度。
群众看病贵不贵，医生起着决定作用。
不解决这些根本问题，推分级诊疗，建医联体，签约服务，都是作秀。
在2016年医改重点任务里，已经对某些改革做出了具体的可操作的明晰的路径。
如价格改革提出按照“腾空间、调结构、保衔接”的步骤理顺医疗服务价格：通过集中采购、医保控费、规范诊疗行为等降低药品、器械、耗材等费用，严格控制不合理检查检验费用，为调整医疗服务价格腾出空间；分步调整医疗服务价格，不能仅针对取消药品加成部分调整价格，调整的部分按规定纳入医保支付范围；加强医疗服务价格、医保支付、医疗控费、分级诊疗等政策的统筹衔接，确保医疗机构发展可持续、医保基金可承受、总体上不增加群众负担。
并明确公立医院改革试点城市要开展医疗服务价格调整工作，综合医改试点省份要率先落实。
然而，更多的措施仍然还看不到可以“壮士断腕”的勇气，自然也难以取得“刀下见菜”的效果。
不论如何，希望决策者还是应该仔细看看房莉杰这篇长文，笔者相信这一定会对新医改不再走弯路起到作用。
作者徐毓才